Предстоят отговори на следните въпроси:

1. Как изглежда вагиналният микробиом при здрави жени?
2. Колко вариации на микробиом при здрави жени са възможни?
3. Защо Lactobacillus spp. са доминиращи?
4. Защо Lactobacullus crispatus e доминиращ само при жени от Европа и Азия?
5. Кой бактериален вид се асоциира със здравето на жени от различни расови и етнически групи?
6. Каква е динамиката на вагиналния микробиом свързана с хазаина и различните фактори от начина на живот и хранене? /Trend sin microbiology, Vol 13, issue11, Nov 2025, pp1163-1172/

Интересът към микроорганизмите, които колонизират влагалището датира от 1892 година. На светлинен микроскоп Albert и Gustav Doderlein описват Грам+ пръчки поселяващи влагалището, които вероятно имат съществена роля за здравето на жената. Тези влагалищни микроорганизми, наречени Doderllein се описват като продуциращи млечна киселина и антагонисти на Staphylococcus.

Днес е известно, че около 200 и по вече бактериални вида поселяват влагалището, представени в динамична екосистема, която има значение за здравето и репродуктивните възможности на жената.

Нарушения в баланса на тази екосистема /микробиом/ водят до нарушен имунен отговор, експресия на патогени и заболявания – вагинити. При бременни жени може да доведе до усложнения на бременността с реални опасности за майката и плода. Сред вагинитите, 45-50% са BV, 25 % кандидоза, 7-12% аеробен вагинит и до 10% неинфекциозни форми на вагинит. /Feehily,C ey al. NPJ Biofilms Microbiomes,6,50,2020/

Традиционните диагностични методи за вагинални заболявания /наречени референтни методи/включват микроскопски препарат оцветен по Грам на влагалищен секрет и микробна култура. Методите са базирани на скалата на NUGENT/1981 г./ и на критериите на AMSEL /1993 г/. Двата метода са широко използвани в целия свят, и досега – наричани „златен стандарт“. /2018, IUST/WHO, Guideline on the management of vaginal discharge/

С помощта на Скалата на Nugent микроскопската находка в оцветен по Грам препарат от влагалищен секрет се класифицира в следните бактериални морфотипове: /Lindsey Carr, Editor 4 August, 2021, The CDC updated its guidelines for diagnosing and treating STD’s/

• Преобладават Грам положителни пръчки – Lactobacillus spp. морфотип.
• Преобладават Грам вариабилни коки – Gardnerella spp. морфотип.
• Преобладават Грам вариабилни извити пръчки – Mobiluncus spp. морфотип.

Микроскопският препарат дава информация също за наличие на възпалителен процес – повишен брой левкоцити, морфологична диференциация на епителните клетки, също така регистриране на дефектни лактобацили, цитолиза на епителни клетки и др. Тези микроскопски находки имат диагностично значение при иначе нестандартизираните по скалата на NUGENT/AMSEL микробиологични диагнози, като: „цитолитична вагиноза“, „лактобацилоза“, „аеробен десквамативен вагинит“, „аеробен вагинит“ и др., свързани с множество субективни оплаквания. Също така, всички с необходимост от специфично насочено лечение.Така при цитолитична вагиноза се препаръчва алкализиране на средата отвън, поради силно кисело влагалищно съдържимо от разпадните продукти при цитолиза на епителни клетки. Дефектните лактобацили, при Лактобацилоза следва да се санират препоръчително с тетрациклини или Amoxicillin/clavulanic acid.  Не докрай е изяснена етологията и патогенезата на десквамативен аеробен колпит. Предполага се участие най-вече на Streptococcus agalactiae , предимно при жени около менопауза. Микроскопски липсват Лактобацили. Епителните клетки,са предимно  парабазални  и в съотношение 1:1 с левкоцитите. Препоръчителното лечение се свързва с клиндамицин и кортикостероидна терапия. Аеробният колпит се деагностицира от микробната посявка и микроскопската находка.

С развитие на молекулярната биология, познанията върху композицията на вагиналния микробиом значително се разширяват благодарение на qPCR, 16s rRNA, секвениране и метагеномика. Проучване на Ravel et all (2011 г.) при здрави жени категоризира влагалищната бактериална микробиота в V влагалищни типа /CST-Community state types/, използвайки 16 S секвениране.

• CST’s I- II-III и V се срещат предимно при жени от Европа и Азия.
• CST I – доминиран от Lactobacillus crispatus – обикновено се свързва със стабилна колонизация. Не всички Lactobacillus crispatus обаче са протективни, тъй като жени, доминантно колонизирани с L.crispatus, могат да развият „цитолитична вагиноза“ или „кандидоза“. При липса на Lactobacillus crispatus, проучвания сочат, че това не означава, че жените са изложени по-често на инфекции.
• CST II – доминиран от Lactobacillus gasseri.
• CST III– доминиран от Lactobacillus iners – срещан при жени с иначе нормална микробиота, но се свързва с възможност за по-висока предразположеност и възприемчивост към дисбиоза.
• CST IV – не се доминира от Lactobacillus spp., а най-вече от смесена флора факултативни и строги анаероби като: Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Finegoldia.
• CST V – доминиран от Lactobacillus jensenii.

„Zhou et al“ установяват 4 кратно по-често срещане на CST V влагалищен тип при жени от негроидната раса и бели от испански произход, отколкото при т.н. кавказки жени. Това предполага генетично обвързване на бактериалния състав на влагалищния микробиом. /The Role of the vaginal microbiome in gunecological diseases. Biology,15,432, 2026/.

Въпреки широката известност и използване за научна и статистическа цел, класификацията на Ravel не обхваща цялата биология и функционалност на влагалищния микробиом. Например – Белгийско – ISALA проучване показва, че 10.4% от проучваните жени показват ко-изолиране на CST I и CST III или друга комбинация.

В литературата преобладават различни твърдения относно доминиращите бактериални видове във влагалищния микробиом на здрави жени от негроидната раса и жените в Европа и Азия. Някои автори намират, че при жените от негроидната раса доминират анаеробните бактерии и водят по-често до предразположение към BV, респективно към полово-предавани инфекции и други заболявания. Също така, установено е че в различните етнически групи може да доминират едни или други видове Lactobacilli.

Редуцирането на Lactobacilli и свръхрастеж на анаеробни бактерии се обсъжда като неоптимална бактериална микробиота, дисбиоза или бактериална вагиноза /BV/.

Редуцирането или липса на Lactobacilli  и голям    брой PCR копия на аеробния микроорганизъм – Str.agalactiae , Е.coli, и др определят PCR диагнозата на аеробен колпит (АК) Европейското држество за контрол на заболяванията и СЗО-2018  г., определят   микробната култура  + микроскопската находака като  референтен метод за диагностика на АК .

Терминът BV e известен далеч преди напредъка на молекулярно-диагностичните методи, а днес е под ново обсъждане поради факта, че голяма част от жените с бактериална вагиноза са асимптомни. Много важно уточнение е, че BV не е заболяване и се нуждае от внимателно обсъждане, включващо аспекти като биогеографска принадлежност и ред други фактори.

В момента, в целия свят НЯМА „златен стандарт“ за препоръчителен стандартен панел за PCR диагностика на BV, /дисбиоза/. Особено важна част днес за диагностиката на влагалищната дисбиоза са недостатъци, свързани с глобален подход в подбора и интерпретацията на бактериалните видове в панелите за диагностика. The Center for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, 2021 г. препоръчват за  PCR диагностика на бактериална вагиноза (BV) панел със следните микроорганизми –Lacobacillus spp,  Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, BVAB-2 (Bacterial Vaginosis Associated Bacteria-2) и Megasphaera -1, постигащ 82% точност.

Европейското дружество за контрол на заболяванията и Световната здравна организация препоръчват PCR диагностика на бактериална вагиноза само в случаитe на рецидивиращи вагинози. (2018 г.)  – c оглед идентификация на високо-резистентният на метронидазол- Atopobium vaginae. При асимптомни форми на вагиноза, липсват критерии за интерпретация.

Поради множество неясни отговори относно състава, етническата характеристика, динамиката на бактериите в микробиома, в това число и неясното до край значение на определени фактори от начина на живот и хранене, правят информацията от използваните днес PCR панели недостатъчно коректна, а интерпретацията непълна.

Известно е, че вагиналният микробиом е динамична микробна екосистема, която участва в женското репродуктивно и гинекологично здраве въз основа на хомеостатични параметри. Доминираните екосистеми от Lactobacillus spp. поддържат вагинален ацидитет, резистират срещу колонизация и модулират мукозен имунитет.

Вагиналната дисбиоза, характеризирана от липса на Lactobacillus spp. благоприятства развитието на аеробни и анаеробни бактерии, възприемчивост към полово-предавани болести, също така BV, както и на генитоуринарен синдром в менопаузата.

Лечението на BV с препоръчваните от 1980 г. стандартни антибиотици – methronidazole, clindamycin е недостатъчно ефективно, поради висок процент /до 60%/ рецидивиращи вагинози.

През 2025 г., специалисти от Medicines and Healthcare products Regulatory Agency – UK с глобално участие публикуват обзор в който казват, че основната им  задача е изработването на Guideline (ръководство) за диагностика на микробиом, , включително  конкретни препоръки към производителите на тестове за подбор на методите и видовете бактерии  с диагностична стойност в микробиом диагностиката. /Medicine and healthcare products regulatory agency, GOV, UK 07, August 2025, New review highlights./

Материалът е изготвен от авторски колектив:

Доц. д-р Катя Тошкова, д.м. – микробиолог

Роксен Мари Савов –  биолог

Изабела Йорданова – биолог

Христина Маринова –  молекулярен биолог

Мария Георгиева – медицински лаборант